«ТАСДИҚЛАЙМАН» | Н-1 шакли | |
Иш берувчи | Бир нусхадан юборилади: | |
____________________________ | — жабрланувчига (ўлган бўлса оиласига); | |
19 _____ йил ______________________ | — меҳнатни муҳофаза қилиш хизмати раҳбари (муҳандиси, мутахассиси)га; | |
корхона муҳри | — ҳудудий меҳнат органининг Давлат меҳнат инспекциясига | |
ДАЛОЛАТНОМА № | ||
Ишлаб чиқаришдаги бахтсиз ҳодиса ва саломатликка бошқа хил зарар етказилиши тўғрисида | ||
1. Корхонанинг номи___________________________________________________________ | ||
1.1. Корхонанинг манзили _______________________________________________________ | ||
(вилоят, шаҳар, туман, кўча, уй) | ||
1.2. Мулкчилик шакли __________________________________________________________ | ||
(давлат, акциядорлик, хусусий ва ҳоказо) | ||
1.3. Бахтсиз ҳодиса юз берган жой _________________________________________________ | ||
(бўлинма, цех) | ||
2. Вазирлик, хўжалик бошқаруви органи __________________________________________ | ||
3. Ходимни йўллаган корхона ____________________________________________________ | ||
(номи, манзили, вазирлик | ||
____________________________________________________________________________ | ||
хўжалик бошқаруви органи) | ||
4. Жабрланувчининг фамилияси, исми ва отасининг исми _____________________________ | ||
____________________________________________________________________________ | ||
5. Жинси: эркак, аёл (тагига чизилсин) | ||
6. Ёши (тўлиқ йиллар сони кўрсатилсин) ____________________________________________ | ||
7. Касби, лавозими _____________________________________________________________ | ||
7.1. Разряди, класси ____________________________________________________________ | ||
8. Бахтсиз ҳодиса юз берганда бажарилаётган иш бўйича иш стажи _______________________ ____________________________________________________________________________ | ||
9. Меҳнат хавфсизлиги бўйича йўриқнома, ўқитиш: | ||
9.1. Кириш йўриқномаси (сана) ___________________________________________________ | ||
9.2. Меҳнат хавфсизлиги бўйича ўқитиш (сана) _______________________________________ | ||
9.3. Дастлабки (даврий) йўриқнома (сана) ___________________________________________ | ||
9.4. Ўта хавфли ишлар учун билимларни текшириш (сана) ______________________________ ____________________________________________________________________________ | ||
9.5. Ишга кираётганида ва даврий тиббий кўрикдан ўтганлиги ___________________________ ____________________________________________________________________________ | ||
10. Бахтсиз ҳодиса юз берган сана ва вақт____________________________________________ | ||
(йил, кун, ой) | ||
____________________________________________________________________________ | ||
(иш бошлашдан тўлиқ соатлар сони) | ||
11. Бахтсиз ҳодиса ҳолати ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ | ||
11.1. Бахтсиз ҳодиса сабаблари ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ | ||
11.2. Жароҳат етказилишга сабаб бўлган асбоб-ускуна _________________________________ ____________________________________________________________________________ | ||
11.3. Жабрланувчининг ҳушёрлиги (алкоголь ёки наркотиклар таъсиридалиги) _____________ __________________________________________________________________ | ||
(тиббий хулосага биноан) | ||
11.4. Ташхис __________________________________________________________________ | ||
(дастлабки, охирги) | ||
12. Бахтсиз ҳодиса сабабларини бартараф этиш тадбирлари: | ||
| ||
13. Меҳнат тўғрисидаги қонунчилик, меҳнатни муҳофаза қилиш қоидалари ва меъёрлари бузилишига йўл қўйган шахслар __________________________________________________ | ||
(Ф.И.Ш., лавозими, корхона номи) | ||
____________________________________________________________________________ | ||
(улар томонидан бузилган қонунлар, қоидалар ва | ||
____________________________________________________________________________ | ||
меъёрий ҳужжатларнинг моддалари, бандлари) | ||
14. Бахтсиз ҳодиса гувоҳлари _____________________________________________________ | ||
Далолатнома тузилди___________________________________________________________ | ||
(йил, кун, ой) | ||
| _________________________________________ | |
(Ф.И.Ш., имзо) | ||
Комиссия аъзолари | ___________________________________________ | |
(Ф.И.Ш., имзо) |
19 ___ йил «____» ____________________ соат _________________________ минутда | |||
_____________________________________________________________________________ | |||
(жабрланувчининг фамилияси, исми, отасининг исми) | |||
билан юз берган ________________________________________________________________ | |||
(гуруҳий, ўлим билан тугаган, оқибати оғир) | |||
_____________________________________________________________________________ | |||
(касби, лавозими, иш жойи, | |||
_____________________________________________________________________________ | |||
корхона, юқори турувчи хўжалик органи, вазирлик, | |||
_____________________________________________________________________________ | |||
хўжалик бошқаруви органи номи) | |||
_____________________________________________________________________________ | |||
(буйруқ) | |||
асосан қуйидаги таркибда тузилган комиссия: | |||
раис ________________________________________________________________________ | |||
(Ф.И.Ш., лавозими, иш жойи) | |||
_____________________________________________________________________________ | |||
комиссия аъзолари: _____________________________________________________________ | |||
(Ф.И.Ш., лавозими, иш жойи) | |||
_____________________________________________________________________________ | |||
таклиф этилган мутахассислар иштирокида ___________________________________________ ______________________________________________________________________________ | |||
(Ф.И.Ш., лавозими, иш жойи) | |||
19 ___ й. «________» ______________ дан 19 ___ й. «______» гача мазкур бахтсиз ҳодисани махсус текширди ва ушбу далолатномани тузди. |
Комиссия раиси | _________________________________ | ||
(Ф.И.Ш., сана, имзо) | |||
Комиссия аъзолари | _________________________________ | ||
(Ф.И.Ш., сана, имзо) |
19 ___йил «___» _____ соат ______ минутдаги | |||
____________________________________________________________________________ | |||
(жабрланувчининг фамилияси, исми, отасининг исми) | |||
____________________________________________________________________________ | |||
(жабрланувчининг лавозими ёки касби, корхона, юқори турувчи хўжалик | |||
____________________________________________________________________________ | |||
органи, вазирлик, хўжалик бошқаруви органи номи, жабрланувчининг лавозими ёки касби) | |||
Комиссия томонидан ___________ йилдан ______________ йилгача ўтказилган махсус текшириш материаллари асосида қуйидаги хулосага келдим, яъни _______________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ |